社会保険の概要

医療保険
【三大原則】
①出来高払い
②国民皆保険制
③自由開業制

保険医療費の増大
・人口構造の変化→少子化、高齢化
・疾病構造の変化→急性疾患から慢性疾患へ
　　　　　　　　　　　→感染症から生活習慣病（成人病）

医療費増大への原因
・人口増加
・高齢化→老人一人当たりの医療費
（Terminal Careでの高額医療費が財政を圧迫）→老人保険法の影響
・医療の高度先進化
→検査費用の増大
→診療所より病院を選択する傾向
・自然増
・供給過剰・医師数過剰→札歯1350人


講習会が無事に終了です。
一か月半の短いようで長い期間、院長及び衛生士にはご迷惑をおかけしました。
ありがとうございました！

「医療の現場は日進月歩です。
これからも、日々勉強を怠らず仕事に励んでください」
札幌歯科医師会の理事の方が、最後に私達へ贈ってくれた言葉です。

皆さんの笑顔のために少しでも貢献できるよう、頑張っていきたいと思います。

社会保険の概要

講習会もいよいよ大詰めです。
残り４回は診療報酬明細書の書き方及び実践となります。

⒈社会保険のしくみ

社会制度
⑴年金制度
・厚生年金・・・一般の給与所得者
・共済年金・・・公務員・教職員
・国民年金・・・自営業・自由業・農業・サラリーマンの妻・学生（20～59歳　全員加入義務）
⑵労働保険（労働省）
・労災保険（労働基準局）・・・労働災害
・雇用保険（職業安定所）・・・失業保険
⑶医療保険
・組合管掌健康保険（3086万人）
・全国健康保険協会管掌健康保険（愛称「協会けんぽ」）（3629万人）
・船員保険（16万人）
・共済組合（938万人）
・国民健康保険（5072万人）
　　平成19年度分、平成21年度版社会保障統計年報より

退職者医療制度（昭和59年）
被用者が停年退職→国民健康保険加入
市町村（保険者）の負担重くなる
被用者保険の保険者が拠出金
保険料、及び自己負担率などは、国民年金保険と同じ（財源が異なる）

後期高齢者医療制度（平成20年4月）
75歳以上の者（75歳の誕生日から資格取得）
65～74歳で一定の障害にあることにつき、広域連合の認定を受けた方
運営主体：都道府県ごとにすべての市町村で加入する広域連合
費用負担：国、道、市町村からの公費（約5割）
　　　　　　現役世代の医療保険からの支援金（約4割）
　　　　　　後期高齢者保険料（1割）
窓口自己負担：かかった医療費の1割（現役並み所得者は3割）

介護保険制度
①概要　介護保険法第一条（目的）
　加齢に伴って生じる心身の変化に起因する失病等により（中略）、入浴、排泄、食事等の介護、（中略）自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保険医療サービス並みに福祉サービスに係わる給付を行うため、国民の保険医療の向上及び福祉の増進を計ることを目的とする
②介護保険料について
・保険者：市町村
・被保険者：65歳以上→第一号被保険者
　　　　　　　45歳～64歳→第二号被保険者
・所得段階別の保険料（65歳以上の方の保険料の目安）
→基準額（平均4160円、札幌市4130円）×0.5～1.5倍
③要介護認定
☆訪問調査：調査員・認定調査票（全国共通）
☆一次認定：コンピューターによる判定
☆二次認定：介護認定審査会（主治医意見書）
☆要介護度認定；申請後30日以内
☆不服があれば、6ヶ月ごとに見直し

材料の取り扱い④、⑤

実習四回目はアルジネート印象材取扱い、石膏取扱い、片顎模型作製です。
粉→水の順番でラバーボウルに投入。
ラバーボウルとスパチュラの持ち方の説明後、手練りでの作業。
出来上がった印象模型を使って、石膏模型を作成。
水→粉の順に石膏用ラバーボウルに投入。
ポイントはできるだけ硬めに練って、患者さんの苦痛を短くすること。

実習五回目は寒天印象材取扱い、アルジネート・寒天連合印象、全顎模型作製です。
補助者と術者に分かれて実際に印象模型を作製。
ポイントは寒天はアルジネートよりも硬化が早いので、補助者は術者がスムーズに印象を採れるように、網トレーやシリンジの向きを考えて手渡さなければならないこと。

上下の全顎印象を採る場合は下顎→上顎の順番が望ましい。（印象材に慣れてもらうため）

材料の取り扱い③

第三回目の実習は仮封材の取り扱い方法②と手洗いの手順です。

仮封材Ⅱ

・テンポラリーストッピング
→白、ピンク、黄色があり、審美性の面で使い分ける

・仮封用常温重合型レジン
→粉と液を混ぜ合わせて硬化させる。筆積法。・・・主にプラストシールが使われる

・仮封用光重合型軟質レジン
→光で硬化させる。・・・エバダインプラスが使われる

注意点
咬合面は高くならないように調節する。

手洗いⅡ

手洗いの手順

①手掌を合わせよくこする
②手の甲を伸ばすようにこする
③指先、爪の間を入念にこする
④指の間を十分に洗う
⑤親指と手掌をねじり洗いする
⑥手首も忘れずに洗う

材料の取り扱い②

第二回目の実習は仮封材の取り扱い方法その①と手洗いの分類です。

仮封材Ⅰ

酸化亜鉛ユージノールセメント
・歯質との接着性が良く、寸法の変化も少ない→根管治療に良く用いられる
・水、アルコールを加えると硬化が早まる
・歯髄への鎮静効果
・CRやレジンの硬化を阻害する
・除去が困難である

水硬性仮封材・・・キャビトン（白、ピンクがあり、審美性の面で使い分ける）

手洗いⅠ

手洗いの分類

①日常手洗い（Social handwashing）
液体石けんと流水による手洗い。
もっとも基本的であり、すべての手洗いはこれが原点である。
通過菌を除去する手洗いであり、日常業務全般時に実施する。

②衛生的手洗い（Hygienic handwashing）
消毒剤と流水による手洗い。
歯科医療現場では衛生的手洗いを良く理解し、日常手洗い程度にならないよう注意が必要である。
無菌操作時に実施する。

③手術時手洗い（Surgical handwashing）
手術時に消毒剤と流水、スポンジブラシ等を用い、時間をかけて行う手洗い。

材料の取り扱い①

今週からは、実習です。
第一回目は、セメントの種類、性状、錬和法を聞きながら、実際に練習を行ないました。

仮着材、合着材及び接着材

仮着材・・・仮着用のセメント
・ジーシー　フリージノール　テンポラリーパック（化学反応で硬化）
錬和時間→20～30秒
硬化時間→4分
・ハイボンド　テンポラリーセメント　ソフト（仮着維持期間・・・約一週間）
錬和時間→45秒以内
硬化時間→5～8分
・松風ハイボンドテンポラリーセメント（仮着維持期間・・・約三週間～一カ月）
錬和時間→30～45秒
硬化時間→4～8分
注意点
仮着や仮封に使用する場合は、歯面を乾燥させずに濡れた状態で行うこと。

合着材・・・装着するときに使用
・ジーシー　フジⅠ（グラスアイオノマーセメント）
錬和時間→20秒
硬化時間→4分30秒
・ジーシー　フジリュート（レジン添加型グラスアイオノマーセメント）
錬和時間→15～20秒
硬化時間→2分40秒
レジン添加型は、従来の唾液に溶けやすい性質を改良したもので、フッ素が入っており神経に優しいセメントである。
・ビトレマー　ルーティングセメント（余剰セメントの除去が容易）
錬和時間→2分30秒
硬化時間→3分
注意点
歯面が湿潤状態で使用すること。
・ハイボンド　カルボセメント
錬和時間→60秒以内
硬化時間→4分
成分にHY材が入っているため、隙間が少なくなり、神経にも優しい。

接着剤・・・合着材より強力に装着される
・パナビア
デュアルキュアレジン系セメント（酸素を遮断及び、光を当てることで硬化させる）
・スーパーボンド
歯科用接着材料（歯質、歯科用金属、陶材及びレジンを強力に接着させる）

歯科臨床概論ー補綴的処置

歯科補綴学
　人工物により欠損部を整復改善することである。
意義
　歯学を独立、特徴づける重要な学科である。

一部歯管補綴→インレー、アンレー
全部歯管補綴→クラウン
架工義歯→ブリッチ
有床義歯→①局部床義歯（パーシャルデンチャー）
　　　　　　　②総義歯（フルデンチャー）
　　　　　　　③インプラント補綴、歯牙移植

初診時の診査
⑴　一般的診査
年齢、口腔衛生状態、習癖、性格、顔貌、予算
⑵　口腔内一般的診
歯槽堤の形態、小帯異常の有無、唾液の性状、舌の状態、筋の緊張度
⑶　残在歯の状態
欠損歯数および部位、残在歯の状態
⑷　歯周組織の診査
歯周病の進行度、歯周粘膜の色調、根尖病巣の有無、骨植の程度
⑸　咬合の診査
咬合力負担能力、顎運動異常の有無、顎関節部異常の有無、歯ぎしりなど悪習癖

口腔内checkpoint
⒈　歯牙の観察
う蝕、充填物冠の脱落、残根歯の有無、痛む、しみる
⒉　歯周の観察
歯肉、動揺、歯石・歯垢、食物残渣
⒊　口腔粘膜、舌の観察
発疹・潰瘍、食物残渣、舌苔、舌先の位置
⒋　義歯の観察
使用状況、清掃状態、適合状況、破損（床、鈎）、鈎歯の喪失、痛み
⒌　その他
唾液の量・性状、口唇のかたち、口角炎、口臭、摂食・嚥下機能

義歯の取り扱い
・落としてはいけない！ →破折、変形してしまいます。取り扱いは丁寧に。
・熱湯消毒してはいけない！ →プラスチックが変形します。
・自分で削ってはいけない！ →義歯の調整は歯科医院へ。
・歯磨き粉で磨いてはいけない！ →プラスチックに傷がつきます。
・ティッシュペーパーにくるんでおかない！ →ゴミと間違えて捨ててしまったり、紛失してしまいます。

摂食・嚥下リハビリテーション
口腔ケアの重要性→高齢者は唾液の量が減っていく・・・誤嚥で入る細菌類の量を減らし、危険度の高い細菌類を排除しておく。
誤嚥→誤嚥性肺炎の危険性
①認知期
②準備
③口腔
④咽頭
⑤食道

消毒法、薬物の取り扱い

器具・器械の滅菌・消毒・洗浄の基本

汚染された器具・器械は患者、歯科医療従事者への感染リスクに応じた汚染除去の方法を選択することが必要。

一次処理・・・健常者が直接手などで触れても感染を起こさないレベルまで汚染を除去、または封入して処理すること。
水による洗浄及び乾燥、あるいは袋・BOX等に封入する。
最終処理・・・使用目的にあった消毒レベル（滅菌・消毒・洗浄）まで処理すること。
【高リスク】
皮膚または粘膜を通過して、直接骨に接触するまたは組織に刺入される器具
観血的治療、観血的治療に準ずる治療に使用する器具
→手術用器具、注射針、根管治療用具（リーマー等）、血液、血液の混入した唾液に直接接する手用器具類（スケーラー、プローブ等）・・・滅菌
【中間リスク】
傷のない正常な粘膜に接するが骨に接触しない、または組織に刺入しない器具
血液、血液の混入した唾液によって汚染された、非観血的治療に使用する器具
→スリーウェイシリンジ、デンタルミラー、充填器等・・・消毒
【低リスク】
正常な皮膚のみに接する器具及び環境表面
→トイレ、洗面台、リネン、スピットン等・・・洗浄

薬品の臨床での取り扱い
・歯科用薬ビンに小出しにして使用する
・毎朝点検し、不足しているものは補充または新しい物と交換する
・薬ビンは口までいっぱいに入れない
・補充する際にはこぼさぬよう慎重に行い、一度入れた液は元に戻さないようにする
・薬ビンは常に清潔にするよう心がける
・薬ビンの並んでいる位置は変えないようにする

薬品の管理
・ヨード等光線を避ける必要のある物は着色ビンに保管する
・オキシドール等の薬品は冷蔵庫等の冷暗場所に保管する
・揮発性の薬品（エタノール、クロロホルム）は完全に密閉する
・爆発性があるため火気には十分注意をする

消毒法、薬物の取り扱い

消毒の定義

微生物（細菌、真菌、原虫、スピロヘーター、ビールス、リケッチャ）を殺す働きを殺菌作用といい、その殺す強さの程度によって消毒と、滅菌に区別される。
消毒・・・微生物の中で病原性のある病原体を殺すか、その病原体を弱めるかして感染力をなくすこと
滅菌・・・すべての微生物及び芽胞を殺滅して完全に無菌状態にすること
洗浄・・・流水と洗浄剤を用いて汚染を先に落とすこと

消毒の必要性
動物が生息し得る所、動物の体表、体内を問わず、至る所に病原体はいると考えるべきである
→口は病の入口
消化器伝染病・・・赤痢、腸チフス、流行性肝炎等
咽頭や上気道粘膜から感染する諸々の伝染病・・・ジフテリア、麻疹、風疹、ポリオ等

ユニバーサルプレコーション（標準予防策）
患者の保有しているかもしれない病原体は未固定として、全ての湿性の血液、体液、排泄物は感染の可能性があるものとして取り扱うという考え方（標準予防策）

歯科の滅菌、消毒、洗浄の考え方
滅菌消毒の必要なもの、滅菌消毒の必要のないもの（洗浄及び乾燥でよいもの）が混在している
歯科領域の場合手指、器具から患者に直接感染する可能性があるため、できるだけ無菌的な治療を行う必要がある

①器械的方法・・・洗浄やブラシによる洗浄
②物理的方法
　・煮沸消毒・・・熱湯100℃で15～20分間
　・火焔滅菌・・・20秒以上熱する
　・乾熱滅菌・・・160℃で60～90分間
　・高圧蒸気滅菌法（オートクレーブ）・・・121℃以上金属15分/ガーゼ25分
　・ガス滅菌・・・60℃で8時間
③化学的方法・・・薬液の化学反応による消毒

消毒剤の三要素
・濃度（決められた正しい濃度で使用する）
・時間（微生物に対して十分な浸漬時間をとる）
・温度（一般に高い方が効果的で20℃以上が望ましい）

汚染を最小限にするための注意点
⒈口腔内の感染を少なくするため、洗口を原則
⒉タービン、超音波スケーラーのエアゾルが最小になるようバキューム操作に努める
⒊３ウェイシリンジ操作時の飛沫（目、顔、髪）が最小になるようバキューム操作に努める
⒋器具、器材の補充（カートリッジ等）は手指汚染のない術者かアシスタントが行う
⒌汚染されたグローブや器具類の触れる部位を把握して限定する
⒍血液、体液が触れる恐れがある場合、グローブを着用
※付着時、状況によって即座に洗浄、消毒などの適切な処置を行う
⒎グローブ破損時、再度手洗いから始める
⒏サックバック対策として患者終了時に10秒間の空回しを行う
⒐写真撮影、ノート記入は手指汚染のない術者やアシスタントが行う

薬品の取り扱い上の一般的心得
・歯科医師の指示に従うこと
・薬物の名前を覚えること（薬局名と売薬名を区別して覚える）
・薬物の使用目的、使用方法、副作用などを知っておくこと
・毒薬、劇薬か普通薬か区別して取り扱うこと

薬事法によるラベル表示
　　毒薬→黒字に白枠白字
　　劇薬→白地に赤枠赤字
　　普通薬→白地に黒枠黒字

長くなったので続きは明日以降に、更新します。

歯科Ⅹ線の知識と臨床介助

Ｘ線装置の保管上の注意
⑴常に電源スイッチは切る。
⑵頭部照射口は下に向けて保存する。

患者の取扱い上の注意
⑴防護エプロンは必ず使用する。
⑵むやみに大きく開口させないこと。（特に下顎）
⑶嘔吐反射の強い患者には表面麻酔を行う。
⑷義歯は必ずはずしてもらう。
⑸メガネ、イヤリングははずしてもらう。

⒈口内（撮影）法
　①標準（的）撮影法
二等分（面）法・・・歯軸とフィルムの角度を二等分に当てる→実際には歯管が短めで歯根が長めに写る
平行（投影）法・・・歯根の中心に対して垂直に当てる→実像に近い形で写る
　②咬翼法
　③咬合法
⒉口外（撮影）法
　歯科パノラマ撮影法
特徴　・歯及び顎骨のＸ線像を一枚のフィルムで総合的に見ることができる
　　　　・断層撮影法
　　　　・被曝量を軽減させる
　　　　・ややピントが甘い
　　　　・前歯部を鮮明に写すのは困難
　　　　・拡大率1.2～1.4倍

正放射投影法→歯に対してまっすぐ撮る
偏心投影法→ずらして、ナナメから撮る

被曝について（アナログ撮影の場合）
　一回の検査で被曝する実効線量当量
・一年間の自然放射線・・・2.4ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ
・腰椎撮影・・・・・・・・・・0.78ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ
・胃の透視・・・・・・・・・・4.15ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ
・胸部間接撮影・・・・・・0.29ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ
・頭部ＣＴ・・・・・・・・・・・1.09ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ
・デンタル・・・・・・・・・・0.0163～0.0391ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ
・パノラマ・・・・・・・・・・0.0399～0.0426ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ

歯科臨床概論ー救急処置

緊急時の対応→予防が大切！
そのためには・・・

①全身状態の評価をしましょう。
　問診　・既往歴
　　　　　・アレルギーの有無
　　　　　・服用中の薬剤の有無
　　　　　・歯科局部麻酔のエピソードなど
　身体評価　・現在の全身状態の把握
　　　　　　　　・バイタルサインのチェック

②ハイリスク患者への対応を考えましょう。
　高血圧、心疾患、脳血管障害、腎、肝疾患、アレルギーなどがある場合
→主治医との連携による病状の把握を行い、歯科処置に関してはモニタリングを行う

③不安感、恐怖心、緊張感などの精神的ストレスを緩和しましょう。
　・急な痛みを与えない
　・タービンの音や振動に配慮
　・薬品の匂い、味に配慮
　・長時間、開口させない
　・注水切削や印象時の息こらえに注意
※疼痛、苦痛などの緊張状態を持続させない

気分が悪い→まずはバイタルサインのチェック

バイタルサインとは？
人間が生きている状態を示す兆候、あるいは所見
①意識
　清明→傾眠→昏迷→半昏睡→昏睡
②脈拍
　心臓の心拍毎に血液の流束となり、大動脈内に送り出されるときに生じる波動
　正常値　毎分50－60
③血圧
　心臓（左室）から押し出された血液が血管壁に及ぼす圧力で測定する
④呼吸
　正常呼吸数　15～20回/分
　一回換気量　400～500ml

緊急時、ただちに準備、用意するもの！
・生体情報モニター
・酸素吸入器
・救急薬品セット
・点滴セット
・時間、経過、処置の記録
・救急依頼の準備体制
・他の患者さん、付き添いへの対応

⒈意識の確認、応援の依頼
⒉気道確保（頭部後屈あご先挙上法）
⒊呼吸の確認
⒋人工呼吸
⒌循環のサインの確認
⒍心臓マッサージ（胸骨圧迫心臓マッサージ）
⒎AED（自動対外式除細動器）


偶発事故が起きたら・・・
・チームで役割の分担
・慌てず、冷静に
・記録をつける（バイタル、時間など）
・他の患者への配慮
・必要なら迅速に応援を要請する

歯科臨床概論ー保存的処置

う蝕の発生機序
細菌の一種ストレプトコッカス・ミュータンス（Streptococcus mutans）等が砂糖（蔗糖）を分解し、デキストラン（Dextran）という粘着力の強い物質を作りだす。
このデキストランがミュータンスと一緒に歯の表面に付着します。
これをデンタルプラーク（Dental piaque）と呼び、こうして付着したミュータンスが食餌中の砂糖をプラークのなかで分解して酸を産生し、その酸が歯のエナメル質を溶かす、これがう蝕のはじまりです。

う蝕の病因（一般論）
①微生物要因（病因）
②微生物のための基質要因（主として糖質）
③時間的要因
④宿主要因（歯牙）
・・・４大要因それぞれの相互作用によってう蝕が発病するといわれています。

C₀・・・要観察歯
　　　　→う蝕性の変化があると思われるが、実質欠損は存在せず軟化は認められないが、探針がひっかかったり、表面が遡造になった斑点などを認める場合
C₁・・・エナメル質う蝕
C₂・・・象牙質う蝕
　　　　→光重合レジン充填（コンポジットレジン充填含）、インレー修復で処置
C₃・・・歯髄に達したう蝕
C₄・・・残根状態
　　　　→麻酔抜髄処置、感染根管処置、抜歯処置

歯科臨床概論ー外科的処置

B.口腔領域の主な疾患
⑦口腔領域の炎症
　智歯周囲炎、歯肉膿瘍、根尖病巣、骨髄炎、骨膜炎、上顎洞炎、口底炎
⑧顎関節症の疾患
　顎関節症、脱臼
⑨奇形、変形
　唇顎口蓋裂、顎変形症
　小帯異常：上、下唇小帯異常（過短症）、舌小帯異常
　歯の異常：過剰歯、埋伏歯、癒合、癒着歯、巨大、矮小歯
⑩嚢胞性疾患
　歯根嚢胞、正中上顎嚢胞、切歯管嚢胞、術後性上顎嚢胞、ガマ腫
⑪腫瘍
　歯原性、非歯原性
　良性・悪性
　前癌病変：白板症、紅板症、エナメル上皮腫、エプーリス
⑫唾液腺の疾患
　唾液腺炎、唾石症、流行性耳下腺炎（おたふく風邪）
　腫瘍：多形成腺腫、癌
　口腔内乾燥症：シェーグレン症候群
⑬神経性疾患
　三叉神経痛、顔面神経痛
⑭血液疾患と出血性素因
　貧血（再生不良性貧血、鉄欠乏性貧血、悪性貧血）、白血病、血友病、血小板減少性紫斑病

C.日常的な小手術
①抜歯術
　分類
a.普通抜歯
b.難抜歯：根分割、骨開削
c.埋伏抜歯：完全・不完全埋伏、水平埋伏

　器材の準備
a.普通抜歯の準備
　基本セット（ミラー、ピンセット、探針）、注射器、注射針、抜歯用鉗子、鋭匙、局所麻酔薬
b.難抜歯の準備
　上記に加えて替刃メス、外科用ピンセット（有鈎、無鈎）、骨膜起子、粘膜剥離子、リトラクター、骨ノミ、マレット、エンジンバー、骨ヤスリ、破骨鉗子、歯肉バサミ、生食水、シリンジ、持針器、縫合糸

　麻酔
全身的な麻酔法
①吸入麻酔
②静脈麻酔、鎮静法
③笑気麻酔、鎮静法
局部麻酔
①表面麻酔
②浸潤麻酔
③伝達麻酔
※針刺し事故の防止：ワンハンドスクープテクニック

　抜歯時の偶発症
a.隣在歯の脱臼
b.軟組織の損傷
c.上顎洞への穿孔及び歯根迷入
d.気管内吸引、食道内誤嚥
e.歯槽骨の骨折、亀裂発生（骨膜が付着していれば保存可能）
f.後継歯の損傷（乳歯抜歯で永久歯胚の誤抜の場合は再植する）
g.下歯槽神経の損傷

　抜歯後の偶発症
a.止血困難、止血後の再出血
　・全身的因子：出血性素因
　・局所的因子：麻酔液の過剰投与による反射性血管拡張、血管損傷、病巣部の不良肉芽、患者自身の不適切な管理状態（強い刺激、頻繁の洗口、飲酒）
b.術後感染
c.ドライソケット：下顎智歯に多い、骨が緻密で硬い部位に好発する、抜歯前の炎症期間が長い場合に多い
d.骨粗しょう症治療薬による顎骨壊死（BRONJ）

②歯槽骨整形、骨瘤除去手術
　適応症
a.有床義歯の印象前の前処置として鋭端部や骨瘤の除去
b.連続した多数歯の抜歯の場合、各歯根間の骨中隔部が鋭端になりやすい
c.長期間に及んだ孤立歯の抜歯の場合、周囲よりも挺出していた場合に骨が鋭端になりやすい

　手術の流れ
消毒→局所麻酔→粘膜切開→粘膜骨膜弁の形成→鋭端部の骨削除→洗浄→縫合

③歯科インプラント手術
この10年ほどの間に歯科インプラントは材料、術式、システムの改良が進み、臨床成績は格段に向上した。
いまでは欠損補綴の１つとして欠かせない手段となっている。

　適応症
以前までは、有床義歯の適応が困難な症例に対して、あるいはブリッチでは設計に無理がある場合などに対して、相対的な適応症として考えられていた。
今ではむしろ第一選択として考えられるケースもあるが、費用の面で選択されない場合が多い。その意味では絶対的禁忌症は少なくなってきている。

④歯根端切除術、根尖ソウハ術、歯根嚢胞摘出術
多くの場合は慢性根尖性歯周炎によるもので、患歯の根尖部を粘膜の切開剥離により明示し、病巣部を摘出ソウハする。

歯牙の再植術、移植術
打撲などにより歯牙が脱落した場合や、根尖病巣の難治症例で抜歯を行った場合で、もとの部位に整復固定することにより機能を回復できる場合がある。
またやむを得ず抜歯をした場合でも、他の部位から健全歯を抜去して充当する場合もある。

⑥歯周外科手術
a.歯周ポケットソウハ術
b.歯肉切除術、歯肉整形術
c.歯肉剥離ソウハ術
d.歯肉歯槽粘膜形成術
・・・小帯切除術、口腔前庭拡張術、有茎歯肉弁側方移動術、遊離歯肉移植術、結合組織移植術

歯科臨床概論ー外科的処置

A.外科処置の基本準備
①滅菌、消毒
器具類、術者及び術野の消毒

滅菌と消毒の違い
消毒は病原性のある微生物を殺菌する、滅菌は病原性に関わらず全ての微生物を死滅させる。

器具器材:　高圧蒸気滅菌（オートクレーブ）121℃20分と薬液消毒（グルタラールアルデビド、次亜塩素酸ナトリウム、ポピヨンヨード、エタノール、グルコン酸クロルヘキシジン）
術者：　　　昔はフルブリンガー法だったが今は簡単法
口腔内:　　ネオステリングリーン含そう

スタンダードプリコーション・・・すべての血液、唾液、粘膜などは何らかの感染性を有しているという概念を前提にした対策のこと。
どの患者さんに対しても、またどのような処置に対しても実施する基本的な感染対策のこと。
標準予防対策は血液や唾液にふれる場合やふれる可能性のある場合に実施する。

②患者の状態把握
a.　身体状況、精神状態の観察
b.　当日の体調、寝不足、生理
c.　妊娠中は？
d.　有病者の場合は？（心臓疾患、高血圧、出血性素因、肝、腎、糖尿病等）
e.　バイタルサイン・・・脈拍、呼吸、体温、血圧、意識、瞳孔反射など
※ショック状態（疼痛性ショック、神経性ショック）
※チアノーゼ

③外科処置の介助、準備
a.　器具の使用法や目的の理解
　　血圧計、パルスオキシメーター（心肺機能が常時正常であるかを知る事ができる）、総合モニター、AED→救急処置、電気メス、レーザー（炭酸ガス、半導体、Ndヤグ、Erヤグ）、酸素吸入器
b.　口腔外科手術器具
　　メス（替刃）、エレベーター（ヘーベル）、粘膜剥離子、骨腹剥離子、鋭匙、破骨かんし、骨ノミ、骨ヤスリ、持針器、針付糸、ハサミ
c.　介助器具
　　吸引器具（バキュームチップ）、リトラクター
d.　薬剤、材料
　　TCコーン、スポンゼル、ゼルフォーム、骨補填剤、メンブレン、歯周パック、抗生剤、鎮痛剤、消炎酵素剤

B.口腔領域の主な疾患
①ウ蝕（カリエス）
②歯周病・・・歯肉炎、歯周炎
③顎関節症
④歯牙の咬耗、摩耗、酸蝕症
※トゥ―スウェア（Tooth Wear）:高齢化が進むにつれて注目されてきた病態
⑤外傷
a.　硬組織（ 歯牙、歯槽骨、顎骨）の損傷
　　骨折、歯の打撲・脱臼・破折
b.　口腔内、顔面の軟組織の損傷
　　咬傷、鉛筆、箸をくわえて転ぶ
⑥口腔粘膜疾患
水疱性疾患:　　　アフタ性口内炎、ヘルペス
紅班・白班病変:　扁平苔せん、白板症、カンジタ症
潰瘍・ビラン:　　　悪性腫瘍

ヘルペスは早期に抗ウィルス剤の投与で効果あり

長くなったので、続きは明日に更新します。

一般教養ー患者応対

患者中心の医療
ー医療安全(Patient Safety)
ー医療決断(Decision Making)

医療機関におけるサービスの４つの側面
・医療そのものの質を高めること（チームワークの重要性）→
①共通の目的
②情報の共有化
③互いが認め合い、協力しあう
④意見を言いやすい⇔話を聞く態度
⑤心身ともに健康であること
・ハードの質を高めること
・患者さんへの接遇サービス（ソフト）
①言葉・・・敬語、イントネーション
②態度・・・目を合わせて対応（笑顔）、あいさつ
③身だしなみ
・情報の提供（専門知識、医院のこと）

対応に欠けてはならない１２ヶ条
⒈　「はい」という返事言葉
⒉　「おはようございます」という挨拶言葉
⒊　「どうなさいましたか」という掛け言葉
⒋　「かしこまりました」という返事言葉　
⒌　「失礼いたします」という掛け言葉
⒍　「お待たせいたしました」という詫び言葉
⒎　「恐れ入ります」「お手数ですが」という依頼言葉
⒏　「よろしくお願いいたします」という依頼言葉
⒐　「申し訳ありません」という詫び言葉
⒑　「ありがとうございます」という感謝言葉
⒒　「お大事に」という挨拶言葉
⒓　「何かありましたら、いつでもどうぞ」というプラスαの言葉

過去と他人は変えられないが「未来と自分は変えられる」
応対には自分を知ることも大切である

歯科臨床概論ー歯科助手の心得

歯科助手の仕事とは
①歯科医師でなくてもできる仕事を担当します。
②歯科診療をしているとき、直接それに協力して仕事の効果をあげるように介補をします。
③前述の２点に加え、歯科医師が効果的に仕事ができるように促進的な仕事をします。

歯科助手としての基本的心得
①生命をあずかる気持ちを持つ・・・仕事に緊張感を持つこと
②社会に奉仕する気持ちを持つ・・・勤務時間外の急患対応
③患者対応の心構え・・・笑顔で対応、さりげない心遣い
④身だしなみと服装・・・清潔なおしゃれに気を配る

相手の立場でどこまで考えられるかが重要→人間性・・・あたたかみ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 →知識と技術・・・上手でていねい
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 →診療環境・・・きれい

歯科助手資格

９月１日から１０月１８日までの約一ヶ月半。
月、水、金の週三日間。
札幌歯科医師会の歯科助手教育講習会に通うことになりました。

歯科助手の心得から材料の取り扱い、社会保険の実務などが訓練項目となっており、知っていることから知らないことまでこの機会に色々な勉強をしたいと、思います。
最終的には、日本歯科医師会乙種第１・第２歯科助手資格認定証が受けられるので、そちらも目標に頑張ります。

勉強したことは、ブログに書いて復習していきますね！

歯科臨床概論ー歯科事情

治療対象の二面性

人間の治癒力が働かない・・・歯
人間の治癒力が働く・・・歯肉、歯槽骨、顎骨、顎関節、口腔粘膜、舌、唾液腺

歯科疾患と全身疾患

歯周病、抜歯、ブラッシング→菌血症→感染性心内膜炎
むし歯、歯周病、口腔内清掃不良→口腔内細菌が肺に（誤嚥性肺炎）
細菌（根尖病巣、歯周病）の産生するたんぱく質、金属アレルギー→掌蹠膿庖症を発病
歯周病菌→内毒素の産生→炎症性細胞、血栓→動脈硬化、脳疾患
歯がない、入れ歯を入れていない→ものを咬まなくなる→ボケ、老人性痴呆、認知症

妊婦に与える影響
歯周病に罹患している（歯列の60％以上の歯周組織が壊れている）と低体重児出産のリスクが７倍！
歯周病のある妊婦さんが早産になる可能性は歯周病のない妊婦さんの４．３倍と報告あり

喫煙→禁煙→歯周病の改善

糖尿病の合併症
①神経障害
②網膜症
③腎症
④血管合併症
⑤下肢合併症
⑥歯周病の重症化

創傷治癒不全、感染症→歯周病の悪化

歯周病の改善→血糖値の改善

歯科医療は「生きる力」を支える医療
（日本歯科医師会　大久保会長）
・・・歯科保健、医療は口腔機能の維持と増進により「食」と「会話」という人の生きる力を根源から支え、日々をよりよく生きる生活の医療である

日々徒然⑯

山麓通り歯科診療所のご近所さんで開催された【第３７回北海道高等盲学校学校祭】に行ってきました。
心配していた天気も朝から太陽が顔を出し、めでたく学校祭日和。
開始時刻を狙って行ったのですが、すでに来場してる方が多くいらっしゃいました。

規模はそんなに大きくはないのですが、これがまた想像以上に楽しく、気がつけば２時間・・・とたっぷりお祭りを堪能してきました＼(^o^)／
まず、大人気だという整体の体験版？「ほぐし屋」で施術の予約をしてから、あとは食べ歩きです。
ケーキセットをはじめ、ドーナツ、コーヒー、肉まん・・・。
スタンプラリーにも参加して、おもちゃ屋さんでお土産も貰ってきました。
それから、点字の体験実習です。
先生のご好意で偶々持っていた自分の名刺にも名前を打たせてもらい、世界に４枚だけの点字入り名刺も作れて、嬉しかったです！

患者さんで来院された盲学校の先生や生徒さん、ご家族の方にもお会いできて、本当に楽しかったです。
忘れていた学生生活を、久々に思い出しました（笑）

口腔ケアセミナー

先日、お邪魔させていただいた【グループホームあいある石山】さん主催による、西野院長の口腔ケアセミナーに私達も連れて行ってもらいました。
お集まりいただいた施設のスタッフの方々に聴いていただくための講習会でしたが、わかりやすいスライドと動画で、私にとってもたいへん勉強になった一時間です。

説明後のディスカッションでも、院長が施設スタッフの皆さんにたくさんの質問をされていて、その内容にああ、成る程、と思うものや、そうなんだ！、と驚くものまであり、この方々は本当に利用者のことを考えて仕事をしていらっしゃるんだなと、思いました。

こういう経験をさせていただくと、いつも思います。
せっかくのこの機会、少しでも何かを自分の糧として吸収できれば、と。

本日もありがとうございました。

日々徒然⑮

行ってきました【いけばな池坊展】。
丸井今井大通館９階催事場で、明日まで開催中です。

患者さんのご好意で招待券をいただきまして、ふだん見ることのない世界を堪能してきました(^o^)
入口を入ってすぐ、暗い空間のなか、池に見立てた場所にオレンジの花が咲いていたのが幻想的です。
展示中の作品も、凄く個性的なものばかりで、作者のかたは何を思ってこの形に活けたのか、この花を選んだ理由はなんだろう・・・と色々と考えさせられました。

様々な年代のかたが、展示を見ていらっしゃって、とても盛況な様子でした。

研修

今日は山麓通り歯科診療所のスタッフ全員で、『グループホームあいある石山』さんにお邪魔させていただきました。
現在、通院中の患者さんが経営されている施設で、ご厚意に甘えて私も一緒に連れて行ってもらいました。

大勢で見学をして、入居者の方たちを驚かせてはいけないとのことで、皆さんの口腔内を院長と田川さんが診ているあいだ、私たちは施設の方と色々なお話をさせていただきました。

とくに経営者の方のお話は、ほんの少しお聞きしただけではありますが、これから先、自分の両親、または自分自身が介護を必要とすることになった時、ぜひ、入居を希望したいと願うような、入居者のことを考えてくれているところだな・・・と感じられるものでした。

私も医療従事者のはしっこにいるものとして、今日お聞きしたお話や垣間見た様子が、少しでも自分の糧となるよう考えていきたいと思います。
お忙しい中、お相手をしていただきありがとうございました。

日々徒然⑭

今日は環状通東歯科様主催の焼き肉パーティ（？）に参加させていただきました！

場所は東区の『さとらんど』でしたが、開門と同時に結構な人数の方々が場所取りをされていたようです。
午前９時から炭を熾し、すぐに食事を開始。
日差しはまだやわらかく、風が少々強かった点を除けば、絶好の焼き肉日和です。
（当然、食べている間にどんどん暑くなっていきましたが・・・笑）
たくさんのお肉と野菜、魚介類をもう入らない・・・というほど、お腹いっぱい食べてしまったので、今日一日でちょっと太ったかもしれません・・・（*^_^*）

一緒に参加されていた（前準備もしていらっしゃいました！）某技工所さんと某材料屋さんにも、たいへんお世話になりました。
とても楽しく、有意義な休日でした。

また、このような機会がありましたら、ぜひ参加させていただきたいな・・・と思います。
環状通東歯科の皆様、ありがとうございました！

その日じゅうに「ケリ」をつける

曾子曰く、吾日に三たび吾身を省みる。
人の為に謀りて忠ならざるか。
朋友と交わりて信ならざるか。
習わざるを伝うるかと。

孔子の弟子である曾子が言った。「私は私自身の行動を毎日何回も振り返っている。人のために物事を考え、不忠実はなかったか。友人に対して不誠実ではなかったか。よくわかっていないことを人に伝えてしまわなかったか、と」
使う！論語　渡邉美樹著

反省なくして成長なし。

しばらく前に、毎日の反省日記をつけていると書きました。
院長や衛生士、患者さんに言われたことを、一日の終わりに振り返って反省し考えるためです。
著者が考える日記の本来の目的は、その日のことについて自分のなかで納得し、その日じゅうに「ケリ」をつけることです。
私の場合、自分の行動で注意すべきことを繰り返さない為に始めたことですが、まだまだ身になっていないことを、日々つねづね感じます。
諦めればそこで終わりなので、遅々たる歩みだとしても、これからも続けていきたいと思っています。

日々徒然⑬

先週金曜日の診療後、当院で接遇セミナーをしていただきました。
講師は西谷　恵里香さんという方で、これぞ接客のプロ・・・といった印象の女性です。

主に接遇の基本的な考え方や、印象のよい話し方などを教わりました。
その中で状況に応じた対応の仕方を、もっとよく考えなければならないことを感じ、自分の甘さを考えさせられ、改めて身の引き締まる思いをしました。

第一印象がその後のイメージを決める！
・・・第一印象はとても重要で、しかもそれは最初の６秒で決まるそうです。
一番最初に患者さんと出会う受付として、来院された方に不快感を与えない感じのよい態度や、相手の立場に立った受け答えを心がけることなど、初心の教えがきちんと身につくように考え、意識を高くもって仕事をしていきたいと思います。

短い時間ではありましたが、とても大切な勉強をさせていただきました。
本当にありがとうございました。

日々徒然⑫

調剤報酬請求事務技能認定に合格しました！

今年の２月くらいから、日曜日に某学校の資格取得コースを受講し、ようやく合格できました。
資格自体は調剤薬局の事務で使えるものなのですが・・・。

実は、現在通院中の患者さんで、ベビーシッター関係の資格を取って自宅で開業する・・・という方がいらっしゃいました。
受付で来院していただくごとに、そのお話をお聞きすることができ、だんだんと私もなにかしなければ。なにかを始めたいと触発され、たまたま案内がきていた調剤の勉強からしてみることにしたのが、きっかけです。
ささやかな資格ですが、それでも合格できたことは本当に嬉しかったので、さらにもっともっと色々なことを勉強していきたいと、改めて思いました。

nico日記２-⑲

こんな食習慣と生活習慣にご用心！①

episode1
毎日のジョギング後の水分補給にビタミンドリンクや黒酢ドリンクを愛飲している。
・・・走った後は、口のなかはカラカラ。しかも、汗をかいて体内の水分が減ると、唾液の分泌量もぐっと減っています。こうして、唾液の力が弱まっているときに習慣的に酸性の飲み物を飲むと、酸蝕歯になりやすくなります。

episode2
部活中、熱中症の予防のため頻繁に、少量ずつスポーツ飲料を飲んでいる。
・・・酸性の強いスポーツ飲料をこまめに飲むと、歯と酸の接触時間が増え、しかも部活中となれば、毎日、数時間にわたって飲むことになります。
ことに中高生の場合、奥歯の永久歯はまだ生えたてで軟らかく、成人の歯に比べてとくに溶けやすいのです。

nico日記2-⑱

歯が溶ける！？酸蝕歯ってなに？③

口のなかのpHは、ふつう唾液の力によって中性（約pH7）に保たれている。
しかし、酸性の食べ物・飲み物を口に入れると、当然ながら口のなかは酸性にかたむき、エナメル質が溶けはじめる。
これを「脱灰」という。

一方、唾液が酸を中和して、唾液に含まれるカルシウムなどにより歯を修復してくれることを、「再石灰化」という。
通常はこの「脱灰＋再石灰化」のバランスが保たれて、歯の健康が維持される。
でも、酸性の飲食物に長く、あるいはしばしば触れたり、唾液の減少などが原因で再石灰化が進まないと、バランスは崩れ、脱灰が進行してしまう。

nico日記２-⑰

歯が溶ける！？酸蝕歯ってなに？②

「むし歯菌が出す酸によって歯が溶ける」のがむし歯。
それとは違って、酸性の食べ物や飲み物に歯が触れることで起こるのが酸蝕。
じつは、どんな人でも日常的に酸の影響を受けてはいるのだが、唾液の力によってエナメル質が補修され、そのバランスが保たれているおかげで歯の健康が維持されている。
そのバランスが崩れて、酸の影響を過剰にこうむるようになったときに、その度合いが大きく、将来問題になりそうだというのも含めて「酸蝕歯」と呼んでいる。

日々徒然⑪

今週は来院された皆さん、ほぼすべての方の第一声が「寒い」でした・・・。

木曜日の朝には、医院の水道管が凍るというハプニングもありましたし（！）その後、患者さんから、凍結した前の日の夜の最低気温が－２１℃と聞いたときには、思わず納得してしまいました。
寒いわけですよね！

でも、受付の横にある週替わりのお花・・・今週はバッコ柳という木の枝でしたが、一週間で劇的な変化を遂げています。
初日の月曜日は雪柳のような、白いふわふわした感じの丸い花だったのですが、土曜日には根元の茶色い殻のようなものを床に落としながら、３，４㎝ぐらいの黄緑色のトゲトゲをもった楕円形の花に変化していました・・・。
そして、この花を見たかたは、皆さん、「春だねぇ」と・・・。

外はこの冬、一番の寒さじゃないか？というぐらいの寒さなのに、医院のなかでは、春が一足先のやってきたようで、なんだか不思議な空間の一週間でした。

nico日記２-⑯

歯が溶ける！？酸蝕歯ってなに？ ①

からだのなかで、もっとも硬い部分がエナメル質。
骨よりも硬く、歯を守る鎧の役割を果たしている。
しかし、酸が苦手で、pH5,5を超えた酸性の飲食物に触れると軟化し、溶けはじめてしまう。
短時間触れただけなら、唾液の力で修復されるため通常は問題にならないが、長く触れていると、唾液の補修力では間に合わず、軟化し溶けはじめる。
奥歯の場合、２ミリ程度の厚みのあるエナメル質だが、これに噛む力が加わると、軟化したエナメル質が削れて摩耗が進行してしまう。

骨と同じくらいの硬さがあるが、エナメル質にくらべるとぐっと軟らかいのが象牙質。
酸にも弱く、より酸性度のおだやかなpH6,0でも溶けてしまう。
本来はエナメル質の下で守られているが、酸蝕症によって象牙質が露出してしまうと、軟らかい分、症状が一気に悪くなりやすい。

日々徒然⑩

料理教室？（QQW）に行ってきました。
初めて参加したのですが、本当にびっくりしました！
無水と無油がテーマで、夜8時30分から10時30分くらいまでの2時間。
作り方の説明を聴きながら、流れるように浅蜊の蒸し煮、肉じゃが、豚肉ともやしの蒸し茹で、秋刀魚の焼き魚、梅とちりめんじゃこのご飯、ゆで卵、シーフードピッツァ、唐揚げ、チーズケーキの9品を作り、試食させてもらい、その合間に調理器具の材質の詳しい話や調味料の話を交えたりで、物凄く密度の濃い体験でした・・・！

そしてなにより、参加している方々が凄くキラキラしていて、ただそこにいるだけでもパワーを貰ったような感じです。
まだまだ、たくさんのミーティングがあるようなので、色々と参加して勉強し、自分も他人にパワーを分けられるような、キラキラしたひとに近づきたいと思いました。

心が弱い人、幼い人の特徴

位なきを患えず、立つ所以を患う。
己を知ること莫きを患えず、知らるべきをなさんことを求むるなり。
（「地位のないこと」を悩んだりせず、「地位を得るだけの力が不足していること」を悩むことだ。
また、「世間が自分を認めてくれないこと」を気にかけたりせず、「自ら求めなくとも世間に知られるように」修養することだ。）
使う！論語　渡邉美樹著

人間は人と競争するために生まれたわけではなく、対峙すべきは、弱い自分。
常に自分自身と向き合い、人の評価を窺うようなことをせず、自己修養に努めてること。

nico日記２-⑮

上顎前突、開咬はこうして防ぐ
どちらの場合も、生活習慣が関係します。早めにくせを直しましょう。

予防・対策
①指しゃぶりやおしゃべりを止めさせる・・・４歳をすぎても止められないときは、スキンシップを増やしながら、ほかの手遊びや全身遊びに切り替えてあげましょう。
②体を動かす遊びを通じて腹筋と背筋を鍛え、よい姿勢を保てるようにする
③舌や唇、嚥下のトレーニングをする（MFT：マイオファンクショナルセラピー）・・・MFTとは、口腔筋機能療法とも呼ばれ、唇や舌などの正しい使い方を学ぶ方法です。唇を閉じること、舌を上あごにつけて飲み込むことなどを順を追って練習します。
④鼻呼吸ができる子にする、食事の前に鼻をかむ

nico日記２-⑭

上顎前突、開咬はこうしてなる
＜上顎前突＞出っ歯とも言われ、日本人に多くみられます。
上の前歯や上あごが前へ出ている噛み合わせです。下あごが後ろに下がっている場合もあります。
＜開咬＞オープンバイトとも言われます。
奥歯はしっかり噛んでいるのに、前歯に隙間が開いている噛み合わせです。
なりやすいタイプ
①上唇がめくれあがっていて唇が閉じられない、いつも口が開いている
②姿勢が悪い・・・下あごの発達が阻害されてしまいます。
③舌前突癖がある（ものを飲み込んだり、さ行やタ行を発音するときに舌を歯に挟むくせ）・・・上あごが前に押し出されてしまいます。
④おしゃぶりを長期・長時間使用している
⑤拇指吸飲癖がある（指しゃぶり、舌やくちびるを吸ったり噛んだりするくせ）・・・多くの場合、上顎前突、開咬がみられます。
⑥口呼吸をしている

nico日記２-⑬

知覚過敏はいわば現代病？②
ストレスからくる歯ぎしりや噛みしめなどで、歯に強い力がかかり続けると、硬質なエナメル質に細かいヒビが入りはじめます。
エナメル質はやがてポロポロとはがれ落ち、その結果、象牙質がむき出しとなって、知覚過敏がはじまってしまうのです。
しかも、こういう痛んだ状態のエナメル質を、硬い歯ブラシで、しかもゴシゴシと歯みがきすれば、知覚過敏のリスクは複合的に高まってしまいます。
ストレスの多い現代の日本人。
知覚過敏はこのように現代病としての側面も大きいのです。
とはいえ、日中の噛みしめは、気を付ければ少なくすることができるでしょう。
問題は止めたくても難しい、就寝中の歯ぎしり。
そこで、夜間のダメージを防ぐために、お口に合わせて作ったマウスピースを装着して就寝していただく方法もあります。
もしや、と思われるかたは、ぜひ歯科医院でご相談ください。

nico日記２-⑫

新年、あけましておめでとうございます。

修理に出ていたパソコンが戻ってきたので、少し遅めのご挨拶をさせていただきました。
本年もよろしくお願いいたします。


知覚過敏はいわば現代病？①
じつは近年、ストレスによる歯ぎしりや噛みしめをするかたが増えています。
まず、歯ぎしりは、たまっているストレスを就寝中に発散する行動だといわれ、これはこれで大切な意味を持っています。
しかしながら、無意識に行われるため、コントロールしにくいことも、困った点です。
過剰な力が、健康な歯や、治療が終わった歯を少しずつ損なっていくのです。
もうひとつ、過剰な力として問題なのが噛みしめです。
噛みしめは日中でも起こります。
たとえば、集中してパソコンに向かって仕事をしているとき、あるいは下を向いて細かい作業をしているとき、ギュッと歯を噛み合わせていることはありませんか？
上下の歯は噛み合わずに少し浮いた状態でいるのが自然な姿です。
でも、仕事中、ついギュッと噛んでいるかたは意外に多いのです。